Vor- und Nachname*

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Veranstalter*

Art der Veranstaltung*

Ort der Veranstaltung*

Datum 1*

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Kontaktperson*

Vor- und Nachname*

Strasse und Hausnummer*

PLZ und Ort*

Telefon privat*

Telefon geschäftlich

Rechnungsadresse (optional)

Inkl. Name und Adresse

Aktiv Beteiligte

Anzahl aktiv Beteiligte (optional)

Sind die aktiv Beteiligten körperlich stark gefordert?
JANEIN
Sind die aktiv Beteiligten als Amateure tätig?
JANEIN
Ist der Ausbildungs-/Trainingsstand eher tief?
JANEIN
Birgt die Betätigung ein spezielles Unfallrisiko?
JANEIN
Wenn ja, welches?

Besteht Körperkontakt (Kampfsport/Mannschaften)?
JANEIN
Sind Anhäufungen möglich (z.B. Fahrerfeld)?
JANEIN

Zuschauer/Besucher

Anzahl erwartete Zuschauer/Besucher (optional)

Ist ein grosses Gedränge möglich?
JANEIN
Ist mit einer speziell gefährdeten Gruppe zu rechnen (ältere Leute, Herzpatienten usw.)?
JANEIN
Sind besondere Emotionen oder Einfluss von Alkohol/Drogen möglich?
JANEIN

Umfeld

Ist die Veranstaltung grossräumig verteilt?
JANEIN
Sind besondere Einflüsse wie übermässige Hitze, Sauerstoffmangel usw. möglich?
JANEIN
Gibt es aus früheren Veranstaltungen Erkenntnisse über risikosteigernde Faktoren?
JANEIN
Beschreibung des Geländes (z.B. Halle, Sportplatz, Wald, Kiesgrube) (optional)

Ist die Wettersituation risikosteigernd?
JANEIN

Sonstiges (optional)

Sonstige Infos an die Samariter Entlebuch (optional)

Es wird eine Mailbestätigung an Sie weitergeleitet.

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